diabetesian’s blog

糖尿病専門医、草加市、内科

糖尿病の「遺産効果」「高血糖の記憶」とは

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上の表では、青い線が早期の糖尿病治療を開始した人、紫の線が糖尿病初期には放置していて、後から治療を開始した人に相当します。紫の人も、数年が経過して合併症が出現してくる頃になると、糖尿病治療に取り組むようになり、その後はどちらの人も同じくらいのHbA1cで推移しています。

 

ところが、合併症の発生率を見てみると、初期段階で放置していた人では、いくらその後血糖値を良好に保っていたとしても、長年に渡ってそのツケが回ってくる事がわかります。逆に初期から良好な血糖コントロールを保っていた人は、合併症の発生率は低いまま推移している事が分かります。

このように糖尿病初期に頑張った成果は年余に渡ってつづくことを、英語ではLegacy effect(遺産効果)と言います。逆に、どのくらいの高血糖に、どのくらいの期間暴露されたかによってその後の糖尿病合併症の進行が左右されることをMetabolic memoty(高血糖の記憶)と言ったりもします。Legacy effect、Metabolic memoryともに本質的には同じ事を言っています。糖尿病では、いかに初期から良好な血糖値を保つ事が大事かという事です。

糖尿病は放置している人が多い

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上の表は、平成24年のデータですが、糖尿病が強く疑われる人の治療の状況です。赤の部分の人たちは、全く未治療で糖尿病を放置していると考えられる層で、緑の部分は治療を一度は受けたが現在は中断している人です。

例えば、40代男性では、52.2%の方が全くの未治療、治療中断が4.9%、計57.1%の方は糖尿病を放置している事になります。

糖尿病は、「治す」病気ではなく、「コントロール」する病気と言えますので、こういった放置状態の方々が将来的な合併症の発症リスクが高く自分を危険に晒していることとなります。年齢が上がるにつれ、受診率は上がっていきますが、それでも4人に1人は治療していない方がいることになります。

こういった未治療であったり中断した理由は何点か考えられます。たとえば

  1. 糖尿病は自覚症状に乏しいので、治療の必要性に気付いていない
  2. 仕事が忙しくて受診する時間がない
  3. 治療費が高額
  4. 病院の雰囲気が嫌い
  5. 受診しても、いつも同じ薬をだされるだけで血糖値がよくならない     etc

当院では、こういった患者さんの声を真摯に受け止め、患者さんの置かれた状況にあった無理無く継続できる治療を提供出来るように努力しています。いくら医学的には理想的でも、続かなければ意味がありません。

 

健診で血糖値が高いと言われているが受診をためらって数年経つ方、以前は通っていたが現在は中断してしまっている・・・・こういった方は早めの受診をお勧め致します。

 

 

 

急な体重減少で考えるべき疾患

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半年など短い期間で10kg近い体重減少が減った場合、どのようなことが考えられるでしょうか。

もちろん、いま流行りの糖質制限を厳格に行っていればそのくらいの体重減少も不思議ではありません。松村邦洋さんをみても分かります。

こういった痩せようとして痩せた場合はのぞいて、なぜか原因はわからないのに体重が落ちてきてしまったという人がいます。

その場合、もちろん癌などの悪い病気を否定するのが一番大事です。そして下痢や腹痛などの消化器症状が続く場合は、膵炎や炎症性腸疾患なども鑑別に挙がります。咳などが続く場合は、結核などの感染症も否定は出来ません。褐色細胞腫など稀な内分泌疾患も体重減少の原因となります。

 

これらに当てはまらない場合で最も多いと思われるのが、

・未治療の糖尿病

バセドウ病

です。極端に尿が多く出て口が渇くといった場合は糖尿病が急激に悪化している可能性があります。糖尿病による多尿が体重減少の原因かもしれません。

多汗、動悸、震えなどあり首の腫れがある場合は、バセドウ病の可能性が高まります。実際、体重減少を主訴に受診されバセドウ病が発覚した患者さんが、過去3ヶ月で3人いました。

 

原因不明の体重減少があった場合、これらの疾患の可能性を考えた検査が必要になります。

健診で「血糖値が高め」と言われた場合

 

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健診を受けると「ちょっと糖が高め」「様子をみましょう」と言われる方が多いと思います。いわゆる境界型とかアメリカでは前糖尿病(prediabetes)と言われるような方ですが、実はそのなかにはブドウ糖負荷試験を行うと既に糖尿病になっている方も混じっています。初期の糖尿病は、健診やドックで行う空腹時の血糖値とHbA1cだけでは2、3割が見逃されるといった報告もあります。

糖尿病の診断のためには、まずブドウ糖負荷試験(当院でも毎日のように施行しており、甘いソーダを飲んで2時間後までの血糖値を採血する簡単な糖尿病の診断の検査です)をお勧めしますが、ではその検査まで行って糖尿病に至っていない方は放置しておいていいのでしょうか。今日は糖尿病初期の方、もしくは境界型でも軽視してはいけない理由についてupしてみました。

 

「軽症」の糖尿病を放置してはいけない3つの理由

 

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  1. 境界型から、心血管疾患のリスクが上昇

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HbA1cが6.0〜6.4程度のいわゆる境界型の時期でも、食後の血糖値が高いタイプでは心血管疾患のリスクが高いことが知られています(DECODE study、舟形町研究など)。食後高血糖や、それに対応した高インスリン血症は血管内皮機能を低下させ動脈硬化を進展させると言われます。糖尿病じゃなくて、境界型で良かった・・とはならないのが現実です。

 

 2.  “高血糖毒性”の悪循環を招く

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高血糖そのものがインスリン工場である膵β細胞機能を低下させ、ひいては血糖コントロールが難しい進行した糖尿病を招きます。この負のスパイラルに陥らないために、軽度の高血糖の時期から、血糖値の正常化を目指した治療が必要です。

 

 3.   合併症は、予防するしかない

 

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血糖コントロールの悪い状態で数年経過すると糖尿病特有の慢性合併症が出現してきます。合併症に関しては、出てしまったものに関しては基本的に取り返しがつきません。初期からの良好な血糖コントロールを続けることが一番重要です。ある意味、糖尿病で最も大事な時期は、発症初期なのです。

 

 やはり糖尿病は、早期発見・介入、継続治療が大事です。

 

フリースタイルリブレ(FGM)保険適応

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この9月からインスリン患者さんに対して保険適応となりました。ただ、現状の自己血糖測定(SMBG)の補完的役割で、保険点数も現状の枠組みの中でということです。フリースタイルリブレ(FGM)だけで普段の血糖測定を完結できず、従来のSMBGも必ずやってねということです。保険点数の上乗せもありませんので、現状としては相当に使う必要のあるような血糖コントロール不安定な1型糖尿病患者さんに限られるのかなといった印象です。糖尿病学会からも即声明が出され、かなり注目度が高いため、今後も推移を見守っていきたいと思っています。

どこまでが「病気」?

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都内のホテルでの泊まり込みの勉強会に参加しています。

人前でスピーチをしたり緊張する場面でお腹が痛くなることはありませんか?「お腹の弱い人」の一言で片付けられそうなものですが、過敏性腸症候群IBS)でよく見られる症状です。ストレス→ストレスホルモンであるCRH分泌が増強→肥満細胞活性化→腸管透過性亢進という機序が一因であると研究によりわかってきているとのことです。過去には気のせいとされていた症状や現象も医学の進歩でしっかりと病態が解明され、病名がついてきています。医学の進歩としては素晴らしいことですが、果たしてどこまでを「病気」と言っていいのかといった気持ちもしてしまいました。たまには、こういった投稿もしてみました、では。

フリースタイルリブレ活用の実際

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先週、実際にフリースタイルリブレを使用されている1型糖尿病の方が受診されましたので、許可を得て画面を撮影させて頂きました。

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過去30日間の6時間ごとの血糖値の平均です。

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同じく過去7日間のもの。

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1日の血糖値の推移がグラフになっています。概ね良好な血糖値と言える青い帯の中にある事がわかります。

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同様です。これをみると、8月16日、17日と2日連続で午前中の10時頃に血糖値のピークがある事がわかります。血糖を上昇させるホルモン(インスリン拮抗ホルモン)

血中濃度のピークが午前中にあることから、1型糖尿病の方で多くみられるパターンです。

 

操作も簡単ですぐに慣れてしまうようです。現状、保険適応になっていないのがネックですが、血糖コントロール不良の方には非常に有効なデバイスだと考えています。