血糖値が良くならない時に考えるべきこと
糖尿病患者さんが良好な血糖コントロールを保つのはそれほど簡単なことではありません。糖尿病の外来を受診して血糖コントロールが悪化すると、主治医から「食事や運動をもっと気をつけなさい」と言われる患者さんが多いと思います。
もちろん、ストレスで食事が乱れたり冬場は寒さの影響もあって運動不足に陥ることが多いのは確かです。適切な食事療法、運動療法というのは糖尿病治療の根幹ですし、それはどんなに医学が発展しても変わらない事だと思います。
しかし、血糖値が悪化する原因として、食事と運動以外に考えなくてはならないことが何点もあり、医師としてはそれを見逃してはならないと思っています。
糖尿病は、年々血糖コントロールが難しくなっていく病気
⇒糖尿病発症時点で、血糖値を下げるホルモンであるインスリンを分泌する膵臓のβ細胞の機能は、糖尿病でない人の約半分になっているというデータがあります。要するに、「ちょっと糖が高い」とか「境界型」と言われている方でも、血糖値を下げる能力は高度に低下している事になります。そして、糖尿病を発症すると常に血糖値が高い状態になり膵臓は働き尽くめになります。年々膵臓は疲れ果て、果てはインスリンの泉は枯れていく事になります。
ですから、今通用してる糖尿病の薬も数年後には不十分となる事が当たり前の話なのです。
患者さんにあった薬や治療法が選択されていない
⇒明らかにメタボで過体重の患者さんに、栄養指導なども行わず更に肥満を招くようなSU薬と言われるような薬のみで治療したとしたら、より糖尿病を悪化させるといっても過言ではありません。
逆に痩せ型でインスリン分泌が悪いこと（生活習慣に大きな問題はなく、遺伝的、体質的な問題が大きいです）が原因の患者さんに、「もっと食事を制限しろ、もっと運動しろ」といったら栄養失調になり健康を損ねる事は明らかです。
血糖値が高いといってもその原因は様々です。個々の患者さんに合った治療が選択されていない場合、「糖尿病治療」がむしろ糖尿病を悪化させることすらありえます。
現在、SGLT2阻害薬やGLP-1受容体作動薬のような減量効果を期待出来る薬剤が全盛ですが、比較的コストが高くなりますので、患者さん個々の希望や状況に合わせた薬物治療が必要です。
インスリンの調整が適切になされていない
⇒インスリン注射をしている患者さんで、ずっと同じ単位の注射を何年もしている患者さんをみかけます。また、自己血糖測定をしているにも関わらず、ほとんど主治医に見せる事もなく、血糖値が高い事を確認するだけになっているケースもよく見かけます。
自己血糖測定をする大きな目的が、ある時点での血糖値がいつも高い場合、そこに効いているインスリンの量を調整して血糖値を改善していく事です。
「責任インスリン」ともいいます。例えば、超速効型インスリンは、食後１〜２時間の血糖値の責任インスリンです。持効型インスリンは、空腹時血糖値の責任インスリンです。
食後１〜２時間の血糖値がいつも２００以上など高い場合は、食直前に打っている超速効型インスリンを増量しましょう。
朝（空腹時）の血糖値がいつも高い場合は、１日１回打っている持効型インスリンを増量しましょう。
もちろん、インスリンの調整も例外は多々ありますが（ソモジーなど）、まずは責任インスリンの原則で地道に調整していけば、ほとんどの患者さんで目標の血糖コントロールに近づけることが可能となります。
他の病気を併発している
⇒最も怖いケースですが、たとえば悪性疾患（がん）を発症したことで血糖値が悪化していることがあります。特に糖尿病では膵臓がん、肝臓がん、大腸がんの発症率が増える事が知られています。血糖値が急に悪化した場合、これらの病気が隠れていないか速やかに調べる事が必要です。
血糖値に影響する薬を飲んでいる
⇒他科で処方されている薬で血糖値が悪化していることが良くあります。
代表的なのがステロイド剤、抗精神病薬です。患者さんが他科を受診している場合、服薬内容を必ず確認する必要があります。
甲状腺が腫れていると言われたら
健診や人間ドックで、甲状腺の腫れを指摘される方がいらっしゃると思います。
その際、どういったことを心配すればいいのかおおまかにお伝えします。
① まず本当に腫れているのか、腫れているのは甲状腺なのか確かめてみましょう。触診で甲状腺が本当に腫れているかどうか判断するのは、熟練した医師でも難しい場合があります。実際は腫れていない場合もよくあります。甲状腺の超音波検査を施行すれば、確実にわかりますので一度は実施しましょう。痛みもなく簡単な検査ですのでご安心ください。
② 甲状腺が腫れていると判明した場合、大まかにわけて２つのことを考える場合があります。
A . 甲状腺が全体的に腫れている
B . 甲状腺に出来物（腫瘍、嚢胞、過形成など）が出来ている
Aの場合、代表的な病気としては、橋本病、バセドウ病などが挙げられます。これらの病気の場合、甲状腺の働きに異常を伴う事がありますので、採血検査で甲状腺ホルモンを確認する必要があります。また両疾患ともに、自分の甲状腺に対する自己抗体が出来てしまう病気ですのでこれも採血でチェックする方が望ましいです。
大体１週間で採血結果がでます。
Bの場合、代表的には甲状腺癌、腺腫瘍甲状腺腫などが考えられます。サイズが大きく、形がいびつで砂粒のような石灰化を伴うようなものであれば甲状腺癌の可能性がありますので、穿刺吸引細胞診という検査が必要になる場合があります。
腺腫様甲状腺腫など良性と思われる場合は3ヶ月〜１年に１回程度超音波検査でサイズの変化を経過観察していく事になります。
甲状腺が腫れているかもしれない、と指摘された方はお気軽に受診してください。基本的には採血検査と超音波検査を行う事で大抵の甲状腺疾患の診断が可能です。
穿刺吸引細胞診や手術、アイソトープ検査（テクネシウムシンチ）などの精査が必要になる場合は、高次医療機関と連携をとっておりますのでご安心ください。
FreeStyleリブレが２型糖尿病患者でも使いやすくなりました
2020年４月の診療報酬改定で、下記の点数が親設されました。
間歇スキャン式持続血糖測定器によるもの 1250点（新設）
対象は、２型糖尿病患者で強化インスリン療法施行中、もしくは強化インスリン療法施行後に混合型インスリン製剤を１日２回以上行っている方です。
強化インスリン療法とは、基本的にはインスリン４回（もしくは５回）打ちの事です。
超速効型インスリンを食前に３回、持効型インスリン１回以上打つ方法の事です。
また混合型インスリン製剤とは２種類のインスリンがある比率で混和（主に超速効型と持効型、もしくは中間型）された製剤のことです。
したがって、インスリン注射が１回/日、もしくは内服の糖尿病薬で治療中の方は適応になりませんので、ご注意をお願いします。
７月21日午後の診察時間変更のお知らせ
７月２１日午後の診察開始時間が15時30分から（通常14時30分から）となります。御不便をおかけしますが、宜しくお願い致します。
糖尿病の治療中断に注意
新型コロナウイルス問題をきっかけに糖尿病治療を中断されている方もたくさんいらっしゃると思いますので、糖尿病の治療中断の記事を書きます。
実際、6月になってから2月頃の受診を最後に当院へ転院されてくる患者さんが増えています。
上の表は、平成24年のデータですが、糖尿病が強く疑われる人の治療の状況です。赤の部分の人たちは、全く未治療で糖尿病を放置していると考えられる層で、緑の部分は治療を一度は受けたが現在は中断している人です。
例えば、40代男性では、52.2%の方が全くの未治療、治療中断が4.9%、計57.1%の方は糖尿病を放置している事になります。
糖尿病は、「治す」病気ではなく、「コントロール」する病気と言えますので、こういった放置状態の方々が将来的な合併症の発症リスクが高くなります。年齢が上がるにつれ、受診率は上がっていきますが、それでも4人に１人は治療していない方がいることになります。
こういった未治療であったり中断した理由は何点か考えられます。たとえば
- 糖尿病は自覚症状に乏しいので、治療の必要性に気付いていない
- 仕事が忙しくて受診する時間がない
- 治療費が高額
- 病院の雰囲気が嫌い
- 受診しても、いつも同じ薬をだされるだけで血糖値がよくならない etc
当院では、こういった患者さんの声を真摯に受け止め、患者さんの置かれた状況にあった無理無く継続できる治療を提供出来るように努力しています。いくら医学的には理想的でも、続かなければ意味がありません。
健診で血糖値が高いと言われているが受診をためらって数年経つ方、以前は通っていたが現在は中断してしまっている・・・・こういった方は早めの受診をお勧め致します。
「なんとなく体がダルい」原因は
緊急事態宣言が解除された辺りから、「なんとなくダルい」という症状の患者さんが増えてきました。おそらくは、長引く自粛生活によるストレス、運動不足によるものが多いと思われます。ある意味、それぞれの感じ方でもあり、どんな病気でもダルさはでる可能性はありますが、注意すべき内科的な病気について考えてみました。
なんとなくダルいということは、身体のどこか一カ所が痛いとか苦しいというよりは漠然とした症状ということになります。
１、甲状腺機能低下症
橋本病を背景にもつ事が多く、ゆっくりと進行するためなかなか気付かれにくい病気とも言えます。前頸部の腫れが目立つ場合もあります。採血と甲状腺の超音波検査を行います。
２、貧血
貧血もゆっくり進行した場合、体が適応してしまい、中等度以上の貧血でも普通に生活している方が多いです。失血している場合が多く女性では生理や婦人科疾患（子宮筋腫など）、男女問わず消化管出血（胃潰瘍、大腸がん）などの検査が必要になる場合があります。貧血は採血検査でわかります。
３、糖尿病の放置
糖尿病は、初期段階では無症状ですが、血糖値が高くなるにつれ倦怠感を感じる方が多くなります。数年放置されると、下肢の神経障害が出現し、足の置き所のないような違和感が出現する方もいます。糖尿病の診断には、採血、検尿を行います。
４、高血圧の放置
高血圧も糖尿病と同様に基本的には無症状ですが、放置する期間が長引くに連れ、なんとなく肩こりがする、たちくみがするといったような倦怠感を訴える方が多くなります。高血圧の診断には、診察室血圧、家庭血圧の測定が必要です。
５、更年期障害
女性の場合、生理不順が出た辺りから更年期障害の症状を訴える方が増えます。内科でも対症療法として漢方薬を処方する事もあります。婦人科で、女性ホルモンの補充療法を行う方もいます。採血検査では、女性ホルモン、FSHを測定することもあります（女性ホルモン↓、FSH↑となります）。
最近では、女性だけでなく男性の更年期障害も注目されており、男性ホルモン補充療法などを行っている泌尿器科の医療機関もあるようです（当院では出来ません）。
5、肝機能障害、腎機能障害、心不全など
重要臓器障害による倦怠感はありえます。採血、心エコーなどを行います。
６、ポリファーマシー（多剤服用）
特に睡眠薬、安定剤などを複数服用されている方は、減薬によって体調が回復される方もみえます。
7、下垂体前葉機能低下症
副腎疲労などと言われる事もありますが、ACTH単独欠損症などの下垂体ホルモンの低下が、原因不明の体調不良の原因として診断されることがあります。この際の採血検査は、空腹時に30分程度ベッドで安静に臥床してもらった状態で施行することが重要です(ACTH、コルチゾール、電解質、血糖値などをチェックします）。確定診断には負荷試験が必要になります。
その他、様々な悪性疾患の初期症状の可能性もありますし、あまりにも症状が長引く場合は内科などの受診をお勧めします。
内科的な疾患が否定的であれば、このストレス下におけるメンタル的な要因が可能性として高くなると思われます。ひどい場合は心療内科での御相談をお願い致します。
まだまだ大変な時期が続きますが、体調管理にはお気をつけ下さい。
