花粉症について真面目に考える
2月以降、すでにスギ花粉によると思われる花粉症の症状を訴えられる患者さんが増えています。花粉症のつらさはなった人間にしか分からないと思うのですが(私も完全な花粉症で薬が欠かせないのでよくわかります)、しっかりとした治療を受けないと仕事もままならない状態になりかねず社会的な損失も非常に大きいと思われます。
そこでたかが花粉症と思わず、花粉症について真面目に書いてみる事にします。
花粉症かどうかはどのように診断するのでしょうか?
当然、鼻水やくしゃみ、目のかゆみがあり、季節的に花粉が舞っていれば花粉症の可能性が非常に高いと思います。
しかし、鼻水や鼻づまりがあっても花粉症ではなく実は他の原因という事もあります。詳細は述べませんが、以下のような鼻炎の原因があります。これらをしっかりと除外することも重要です。
鼻水が中心
・味覚性鼻炎(辛い物を食べた時に鼻汁が出現)
・冷気吸入性鼻炎(寒い空気を吸入した時に花がむずむず)
・老人性鼻炎(老年になると起床後や食事中に鼻汁が出現)
鼻づまりが中心
・薬剤性鼻炎(降圧剤や噴霧薬による)
・妊娠性鼻炎(妊娠中期に起こることが多い)
・心因性鼻炎(ストレスやうつなどに伴う事が多い)
・内分泌性鼻炎(甲状腺機能低下症による)
・寒冷性鼻炎(手足の急激な冷えによる)
・乾燥性鼻炎(暖房などによる乾燥による)
花粉症の診断は概ね以下のように行われます。
くしゃみ、鼻汁、鼻閉(鼻づまり)
+
以下の検査のうち、2つ以上陽性であれば診断可能
・鼻汁好酸球検査
・皮膚テスト(皮内テスト、スクラッチテスト)
または血清特異的IgE抗体検査
・鼻誘発検査
現実的には、おそらく症状と季節で治療を始めている医療機関がほとんどと思いますし、それで問題はないと思いますが、上記のうち血清特異的IgE 抗体検査は内科でも行う事が多いです。現在200種類以上のアレルゲン(アレルギーの原因物質、花粉症であればスギ、ヒノキ、ハンノキ、ブタクサなど)に対する検査が可能で、参考になります。
花粉症の治療
基本はアレルギーを抑える薬の内服となります。
ところが、鼻水が中心の場合、鼻づまりが中心の場合、それぞれがどの程度重症かによって薬を使い分ける必要があります。
・くしゃみ、鼻水中心型
⇒第2世代抗ヒスタミン薬(クラリチン、アレグラ、アレロック、ザイザルなど)
ケミカルメディエーター遊離抑制薬(インタールなど)
・鼻詰まり中心型
⇒抗ロイコトリエン薬(オノン、シングレア、キプレスなど)
鼻噴霧用ステロイド薬(ナゾネックス、アラミストなど)
※重症の場合 点鼻用血管収縮薬(昔、私もナシビンをよく愛用していました)
経口ステロイド薬
※目の症状がある場合点眼薬を追加します。
薬の内服中は以下のことに注意してください。
・薬は花粉症シーズンが終わるまできちんと服用してください。
・症状がでないからといって服用をやめるとかえって強い症状が出ます。
・眠気やだるさがあれば医師に相談してください(眠気の少ないタイプの薬に代えた方が無難です)
・薬を服用していても花粉の飛散が多い時は症状が出る事もあります。
・薬を継続していても効果が薄れることはありません。
・効果には個人差があります。
糖尿病の症状「三多一少」
糖尿病になると、どのような症状があるのでしょうか。
初期段階では、ほとんど自覚症状はないと言うのが正しい答えでしょう。自覚症状が出にくいゆえに、気付かずに放置され糖尿病が重症化してしまい、合併症が進行してしまう患者さんが後を絶ちません。自覚症状が出にくいというのは、むしろ糖尿病の怖さの本質かもしれません。
ところが糖尿病が進行し、血糖値が300を越えるような状態となると、タイトルにかいた「三多一少」と言われる症状が出てきます。
三つ多いものは、多飲、多食、多尿、一少ないものは、体重減少です。(実は、僕自身、三多を最近まで多飲、多渇、多尿と思っていました)。とにかく口が渇き、お腹が空く、トイレが極端近い、たくさん食べる割にどんどん体重が減ってくる・・・・このような症状が出ていれば既にかなりの高血糖になっている可能性がありますので、すぐに糖尿病の検査(血液検査で血糖値、HbA1cを調べましょう)が必要です。
ただ、最初に述べたように糖尿病は症状のでない初期段階で診断し、早期に治療を開始する事が一番大事です。
初期段階の糖尿病を診断するには、ブドウ糖負荷試験といわれる甘いソーダ水を飲んで2時間にわたる採血検査を行うのがベストです。
健診で「ちょっと糖が高い」と言われた方は、一度ブドウ糖負荷試験を受ける事をお勧めします。
長引く咳について
一般内科の外来をやっていて非常に多いのが長引く咳の症状です。
ところで「長引く」というのはどのくらいの期間から言うのでしょうか。患者さんの感覚からすると1週間も咳が続けば、苦痛が強く長引いていると感じるのですが、医学的な基準でいうと、なんと8週間以上ということになります。3週間未満は急性、3週間以上8週間未満を遷延性、8週間以上を慢性とクラス分けされています。
では、咳の原因は何があるのでしょうか。
ここで、咳の続いている期間がひとつの目安になります。
3週間未満の急性の咳では、圧倒的に感染性の咳が多いとされます。感染性の咳とは、いわゆるかぜウイルスや、その他マイコプラズマ、肺炎クラミジア、百日咳などによるもののことを指します。この場合、痰の多い咳となる事が多いです。かぜウイルスによる咳の場合特効薬はなく咳止めなどの対症療法を行ったり、自然治癒を待つしかないのですが、マイコプラズマや肺炎クラミジア、百日咳に関しては初期の段階で抗生剤を使うことで咳や熱で苦しむ期間を短縮することが出来ます。また、周囲の人への感染を防ぐ役割も抗生剤は持っています。
感染性の咳の原因であるウイルスや菌にかかった後、咳だけがのこる感染後の咳も非常に多く、急性、遷延性、もしくは慢性的な咳となることもあります。この場合痰の少ない乾いた咳になる事が多く、漢方薬(麦門冬湯など)が有効なこともあります。
2ヶ月以上も続くような慢性の咳で最も多いとされているのが、咳喘息です。喘息は本来、息を吐く際にヒューヒューと音(喘鳴といいます)がするのですが、咳喘息の場合、喘息に典型的な喘鳴はなく、咳が唯一の症状となります。症状としては夜間~明け方に多く、季節性がみられる場合もあります。一般的な咳止めは無効なことが多く、喘息の治療薬である吸入(ステロイドや気管支拡張剤)やアレルギーの薬が有効なことが多いです。
その他、慢性の咳の原因としては、肺結核や肺がん、間質性肺炎、COPDなど本当の肺疾患によるもの、降圧剤(ACE阻害薬)の副作用、蓄膿(副鼻腔炎)に伴ったもの、逆流性食道炎に伴ったもの・・・・多岐に渡ります。
長引く咳が有った場合、まずは怖い病気を否定するため、一度は胸部レントゲンや胸部CTを撮っておくことが無難です。そして、様々な状況を考慮して治療法を考えていく必要があります。
患者の寿命改善 男71歳、女75歳 治療法が進歩
http://mainichi.jp/articles/20161230/ddm/041/040/050000c
2001~10年に死亡した糖尿病患者の平均年齢は、男性が71・4歳、女性が75・1歳となり、日本人全体の平均寿命より男性が8・2歳、女性は11・2歳短かったと、愛知医大などの研究チームが全国調査の結果を国内専門誌で報告した。一方、糖尿病患者の死亡時平均年齢の伸びは日本人全体よりも大きく、30年前の同様のデータと比べると男女とも差が2~3歳縮まった。栄養管理や治療法の進歩が改善を後押ししたとみられる。(以下略)ここまで引用
ここ最近は、糖尿病薬の新薬が多く登場し、HbA1Cを下げること自体はそれほど難しい話ではなくなり、その質を高めることが求められています。NHKスペシャルで『血糖値スパイク』が特集されたように、糖尿病や健康に関連したテレビ番組が多く放送されており、糖尿病患者さんの治療に対する意識も高くなってきています。
一昔前は、『恰幅が良い』と言われた太り気味体型も、今ではメタボと言われてしまう時代です。
こういった健康意識の高まりと、治療薬、治療法の進歩がこういった結果に結びついたのでしょう。
それでも、平均寿命から10年程度短命である事実は残っています。
ただ、2010年頃から発売されたインクレチン関連薬、GLP-1作動薬、SGLT2阻害薬などの影響で、2010年~2020年の10年間は、この糖尿病治療の進歩の恩恵をより多くの患者さんの受ける期間となるでしょうから、さらに糖尿病患者さんの寿命はそうでない人に近づいていくでしょうし、そうしなくてはなりません。
「血糖値スパイク」に要注意
10月8日、「”血糖値スパイク”が危ない 〜見えた!糖尿病・心筋梗塞の新対策〜」と題したNHKスペシャルが放送されていました。
おおよその内容としては、
・糖尿病ではない人の中に、食後の短時間だけ血糖値が急上昇する(血糖値スパイクと名付ける)人が約1400万人いる
・血糖値スパイクが血管を傷つけ心筋梗塞や脳梗塞のリスクを飛躍的に高める
・認知症の増加とも関連している
といったものです。
この放送を見て、糖尿病でもないのに食後少しの時間血糖値が高いだけで心筋梗塞が増えるとは一体どういうことかと疑問に思った方も多いでしょう。
しかし、このことに関しては糖尿病専門医の間ではかなり以前より常識とされております。DECODEスタディーと言われる研究では、朝食前の血糖値が正常の方でもブドウ糖負荷試験(甘いソーダ水を飲んで2時間に渡り血糖値の推移を調べる検査です)で2時間後の血糖値が境界型(140-199)であっても死亡率が上がる事が知られているからです。死亡率が上がる原因としては、心筋梗塞などの増加が原因と言われています。
なぜ、食後の高血糖により心筋梗塞が増えるのでしょうか。この答えに関しては、完全な解答は出ていませんが、食後高血糖が酸化ストレスや血液凝固、炎症などを惹起し、血管内皮機能障害をもたらし、プラークの形成などを誘発するからと考えられています
ではどうしたらいいのか。糖尿病まで至ってないけれど、健診では「ちょっと糖が高い」「糖尿病予備軍」と言われていると言われている方は、残念ながら糖尿病にはなってないから問題ない・・・とは言えないわけです。
食後1時間〜2時間後に血糖値が200程度まで上昇する方は、心血管病の増加を注意しなければなりません。ちなみに、全く糖尿病の気の無い方は、1日中70〜140mg/dLの間で血糖値は推移しています。どんなに甘いものを食べた直後でも、血糖値は150を越えない事が普通なのです。
私も普段の外来で患者さんに言っている基本的なことですが、まずは以下のことを生活に取り入れてみましょう。
1、食事の順番に注意する。食後1、2時間の血糖値を上げるのは、炭水化物、糖質がメインです。ごはん、パン、麺類など主食と言われる食物です。まず、野菜などの血糖値を上げないものを食事の前半でたべ、その後副食である肉、魚、大豆などをたべ、主食は食事の後半にもってくることが理想的です。そうすることで、食後の血糖値の上昇が緩やかになります。これは、CGM(持続的血糖モニタリング)でも実証されている食事療法ですので、地味なようでいてかなり効果が見込めます。懐石料理では最後に締めでご飯物がでてきますよね。そういったイメージです。
2、主食はなるべく低GIのものを取り入れる。ご飯は五穀米や麦飯、パンはライ麦パン、全粒粉パンなどの低GIのものを取り入れると効果的です。白飯、食パンなど白いもの程、高GIの傾向があります。ちなみにGIとは、グリセミックインデックスの略で、その食品の血糖上昇を招くスピードの指標と思ってください。
3、1日3食、なるべく均等に規則正しく食べる。1食抜けば、やはりまとめ食い、大食いになり、食後の過度の血糖上昇を招きやすいです。朝食や昼食は簡単に、夕食は豪華にとなりがちですが、なるべく3食均等にたべることも大事です。
4、朝食をしっかり食べる。3と同じじゃないかと言う声が聞こえてきそうですが、実は朝食を抜いた方が昼食前の血糖値が高くなる事が知られています。意外に思うかもしれませんが、朝食を抜く事でむしろ脂肪酸などの上昇を招き、血糖値にも悪影響なのです。やはり3食しっかりたべましょう。
5、食後にごろごろしない。特に食後高血糖のある方は、食後に寝転がってテレビをみていては、下がる血糖値も下がりません。食前に運動するのも悪くありませんが、そういう方にとっては食後の運動こそ一石二鳥です。
長々と綴ってみましたが、簡単にまとめますと
1、糖尿病の「予備軍」、「境界型」でも、食後血糖値が高くなると(大体高くなってきています)、心筋梗塞、脳梗塞などの心血管病が増えます。
2、ですので、「予備軍」、「境界型」だから良かったとはならないのです。そういった知識をもった内科(できれば糖尿病専門医が理想ですが)を受診して、しっかり管理していくことが理想です。
3、食後血糖値を強力に下げる薬もありますが、まずは食事の順番や低GIのものを取り入れる、食後の運動などを試してみましょう。