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diabetesian’s blog

糖尿病専門医、草加市、内科

患者の寿命改善 男71歳、女75歳 治療法が進歩

毎日新聞

http://mainichi.jp/articles/20161230/ddm/041/040/050000c

 

2001~10年に死亡した糖尿病患者の平均年齢は、男性が71・4歳、女性が75・1歳となり、日本人全体の平均寿命より男性が8・2歳、女性は11・2歳短かったと、愛知医大などの研究チームが全国調査の結果を国内専門誌で報告した。一方、糖尿病患者の死亡時平均年齢の伸びは日本人全体よりも大きく、30年前の同様のデータと比べると男女とも差が2~3歳縮まった。栄養管理や治療法の進歩が改善を後押ししたとみられる。(以下略)ここまで引用

 

ここ最近は、糖尿病薬の新薬が多く登場し、HbA1Cを下げること自体はそれほど難しい話ではなくなり、その質を高めることが求められています。NHKスペシャルで『血糖値スパイク』が特集されたように、糖尿病や健康に関連したテレビ番組が多く放送されており、糖尿病患者さんの治療に対する意識も高くなってきています。

一昔前は、『恰幅が良い』と言われた太り気味体型も、今ではメタボと言われてしまう時代です。

こういった健康意識の高まりと、治療薬、治療法の進歩がこういった結果に結びついたのでしょう。

それでも、平均寿命から10年程度短命である事実は残っています。

ただ、2010年頃から発売されたインクレチン関連薬、GLP-1作動薬、SGLT2阻害薬などの影響で、2010年~2020年の10年間は、この糖尿病治療の進歩の恩恵をより多くの患者さんの受ける期間となるでしょうから、さらに糖尿病患者さんの寿命はそうでない人に近づいていくでしょうし、そうしなくてはなりません。

 

 

 

 

「血糖値スパイク」に要注意

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10月8日、「”血糖値スパイク”が危ない 〜見えた!糖尿病・心筋梗塞の新対策〜」と題したNHKスペシャルが放送されていました。

おおよその内容としては、

・糖尿病ではない人の中に、食後の短時間だけ血糖値が急上昇する(血糖値スパイクと名付ける)人が約1400万人いる

・血糖値スパイクが血管を傷つけ心筋梗塞脳梗塞のリスクを飛躍的に高める

認知症の増加とも関連している

といったものです。

 

 

この放送を見て、糖尿病でもないのに食後少しの時間血糖値が高いだけで心筋梗塞が増えるとは一体どういうことかと疑問に思った方も多いでしょう。

しかし、このことに関しては糖尿病専門医の間ではかなり以前より常識とされております。DECODEスタディーと言われる研究では、朝食前の血糖値が正常の方でもブドウ糖負荷試験(甘いソーダ水を飲んで2時間に渡り血糖値の推移を調べる検査です)で2時間後の血糖値が境界型(140-199)であっても死亡率が上がる事が知られているからです。死亡率が上がる原因としては、心筋梗塞などの増加が原因と言われています。

なぜ、食後の高血糖により心筋梗塞が増えるのでしょうか。この答えに関しては、完全な解答は出ていませんが、食後高血糖が酸化ストレスや血液凝固、炎症などを惹起し、血管内皮機能障害をもたらし、プラークの形成などを誘発するからと考えられています

 

ではどうしたらいいのか。糖尿病まで至ってないけれど、健診では「ちょっと糖が高い」「糖尿病予備軍」と言われていると言われている方は、残念ながら糖尿病にはなってないから問題ない・・・とは言えないわけです。

食後1時間〜2時間後に血糖値が200程度まで上昇する方は、心血管病の増加を注意しなければなりません。ちなみに、全く糖尿病の気の無い方は、1日中70〜140mg/dLの間で血糖値は推移しています。どんなに甘いものを食べた直後でも、血糖値は150を越えない事が普通なのです。

 

私も普段の外来で患者さんに言っている基本的なことですが、まずは以下のことを生活に取り入れてみましょう。

 

1、食事の順番に注意する。食後1、2時間の血糖値を上げるのは、炭水化物、糖質がメインです。ごはん、パン、麺類など主食と言われる食物です。まず、野菜などの血糖値を上げないものを食事の前半でたべ、その後副食である肉、魚、大豆などをたべ、主食は食事の後半にもってくることが理想的です。そうすることで、食後の血糖値の上昇が緩やかになります。これは、CGM(持続的血糖モニタリング)でも実証されている食事療法ですので、地味なようでいてかなり効果が見込めます。懐石料理では最後に締めでご飯物がでてきますよね。そういったイメージです。

 

2、主食はなるべく低GIのものを取り入れる。ご飯は五穀米や麦飯、パンはライ麦パン、全粒粉パンなどの低GIのものを取り入れると効果的です。白飯、食パンなど白いもの程、高GIの傾向があります。ちなみにGIとは、グリセミックインデックスの略で、その食品の血糖上昇を招くスピードの指標と思ってください。

 

3、1日3食、なるべく均等に規則正しく食べる。1食抜けば、やはりまとめ食い、大食いになり、食後の過度の血糖上昇を招きやすいです。朝食や昼食は簡単に、夕食は豪華にとなりがちですが、なるべく3食均等にたべることも大事です。

 

4、朝食をしっかり食べる。3と同じじゃないかと言う声が聞こえてきそうですが、実は朝食を抜いた方が昼食前の血糖値が高くなる事が知られています。意外に思うかもしれませんが、朝食を抜く事でむしろ脂肪酸などの上昇を招き、血糖値にも悪影響なのです。やはり3食しっかりたべましょう。

 

5、食後にごろごろしない。特に食後高血糖のある方は、食後に寝転がってテレビをみていては、下がる血糖値も下がりません。食前に運動するのも悪くありませんが、そういう方にとっては食後の運動こそ一石二鳥です。

 

長々と綴ってみましたが、簡単にまとめますと

 

1、糖尿病の「予備軍」、「境界型」でも、食後血糖値が高くなると(大体高くなってきています)、心筋梗塞脳梗塞などの心血管病が増えます。

 

2、ですので、「予備軍」、「境界型」だから良かったとはならないのです。そういった知識をもった内科(できれば糖尿病専門医が理想ですが)を受診して、しっかり管理していくことが理想です。

 

3、食後血糖値を強力に下げる薬もありますが、まずは食事の順番や低GIのものを取り入れる、食後の運動などを試してみましょう。

 

 

 

 

糖尿病はオーダーメイド治療の時代に

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例えば、スーツを買うとした時に、洋服の◯◯、A◯◯Iといった大手チェーンで買う場合と、個々人の細かい体系に合わせたオーダーメイドの洋服をオーダーする場合とがあると思います。

大手チェーンで買うスーツは、レディメイドといって多くの方の体型にある程度フィットするように作られ、大量生産により価格も抑えられ非常に現代的なものだと思います。

反対に、オーダーメイド(オーダーメイドは和製英語で、本当はテーラーメイドと言います)では、個々人の細かい体型も考慮し、まさしくジャストフィットするスーツが可能となります。

 

私が糖尿病治療において最も大事だと思う点は、それぞれの方の体型(痩せ型、肥満)、糖尿病の罹病歴(初期から進行期か)、合併症の有無、ライフスタイル、性格まで考慮に入れ、本当の意味でその患者さんにふさわしい治療を模索していく事だと思います。模索する過程においては、医者側の独断では意味がありません。いくら理想と思う治療を患者さんへ押し付けたところで、実践出来ない治療法であれば絵に描いた餅になってしまうわけですから。

  

現在、糖尿病の経口血糖降下薬が7種類(下図)、注射剤としてインスリン、GLP-1作動薬がありますので、おおよそ9種類の中の薬剤から治療法を選択することになります。ちなみにインスリン製剤といっても、超速効型、速効型、持効型、中間型、混合型・・・・と様々な効き目の種類がありますので、実際はより多くの選択肢があるわけです。

特に2009年からDPP4阻害薬が上市されてからは、まさしく糖尿病治療は劇的に進歩したといっても過言ではありません。血糖コントロールが以前より容易になったのは事実でしょう。

また2年前に発売されたSGLT2阻害薬は、「痩せ薬」として大きな注目を集めました。飲めば簡単に痩せるような夢の薬ではありませんが、適切な食事、運動を行い正しい指導の元内服すれば、体重減少に働くのは事実です。60人程の患者さんに内服して頂きましたが、適切な情報提供が出来れば、大きな副作用は少なく、充分に体重減少、血糖改善に役立つ薬であることを実感しています。

 

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専門医として糖尿病外来を担当していますが、初診の患者さんからはなるべく多くの情報をお聞きするようにしています。

具体的にいうと、糖尿病と言われたきっかけ(健診なのか、口渇などの症状があって受診したのか)、「ちょっと糖が高いね」と言われ始めた時期、ご家族に糖尿病の人がいるか、糖尿病以外の病気をもっているか、他院から処方されている内服薬の有無、人生最大体重とその時期、ご職業、運動習慣、食事パターン(朝食をとっているか、おやつは食べているか)、運動習慣の有無・・・・・・・・・。

患者さんにとってみれば何故こんなことまで聞かれるのだろうと思うかもしれませんが、全ての情報がその方の治療方針を模索していくために有用です。

これらの情報を元に、その人にふさわしい治療薬の選択、食事療法、運動療法の提案を行うわけです。

 

SGLT2阻害薬やGLP-1製剤、高用量のビグアナイド薬など、体重減少の方向に作用する薬が出てきた事で、こういった”オーダーメイド”な治療が可能な時代となっており、糖尿病患者さんにとっては幸せな時代となったと同時に、糖尿病専門医にとしては責任の重さを実感しております。

今後も、長いスパンにおいて最良の糖尿病治療を提供出来るよう、日々研鑽していきたいと思っています。

患者さんにとって理想的な内科クリニックとは

平成29年2月1日から、草加市松原団地駅近くのクリニックを継承開業することが決定しました。今日が11月19日ですから、あと2ヶ月強で開業日ということになります。

患者さんにとって、理想的なクリニックとはどんなものでしょうか。

自分が患者目線にたって考えると、①しっかり診察し、病気に対してわかりやすく説明がある、②病気が良くなる、③待ち時間が少ない、④医師や職員の対応が良い、⑤クリニックの居心地が良い・・・・といった所でしょうか。

クリニック側の視点に立つとこれら全てを実現する事は案外困難であることもわかわります。一人一人の患者さんに丁寧に対応するのは当たり前ですが、そうすることにより待ち時間が増え、待ち合い室も混雑し手狭になる可能性があります。

よって、全ての条件を兼ね備えたクリニックが目標ですが、何を患者さんに提供したいかといったクリニックの理念が最も大事なのかもしれません。

現在、クリニックの理念として掲げたいと思っている事は、

❶糖尿病の専門的治療を提供する、❷心血管病の予防、早期発見、❸甲状腺疾患の専門的診療、❹幅広い内科的治療(呼吸器、その他)も地域のかかりつけ医として提供できるよう尽力する、❺予約制を活用した待ち時間の短縮、❻患者さんを家族のように思った接遇、❼清潔で居心地のよい内装・・・・

あまりにも多くはなってしまうのですが、どれも達成していきたい目標です。

 

 

 

開業が決まりました

この度、御縁がありまして、平成29年2月1日から埼玉県草加市松原団地駅近くの内科クリニックを継承開業する事が決まりました。

クリニックを開業するに当たり、その目的や理念が一番大事だと思います。

クリニックにいらっしゃる患者さんは、皆さんそれぞれの思いがあります。持病の生活習慣病をより良くしたい、体調が悪いけど悪い所があるか調べてほしい、風邪を治したい、場合によっては不安で話を聞いてもらいたいだけの方もいるかもしれません。それら全ての方にとって、何らかのアドバイスや解決策を提供出来るように研鑽し、原因が分からない場合においても精神的な癒しをもたらせるようなクリニックにしていきたいと思います。

私の専門は糖尿病、高血圧、脂質異常症などの生活習慣病甲状腺などの内分泌疾患です。生活習慣病の管理を通して、心血管病(心筋梗塞脳梗塞など)の予防を心がけておりました。呼吸器内科分野を4年間市民病院でやっていた時期もありました。また初期研修から一貫して救急外来を担当していましたので、一通りの急性疾患に対応する能力はついたものと自負しております。

糖尿病専門医の資格を所有していることもあり、糖尿病に特化して診療を行う事も考えましたが、「糖尿病」しか問題のない患者さんなど1人もいません。糖尿病は「合併症の病気」とも言われます。糖尿病のコントロールが悪いことで、全身の諸臓器に影響が出てくるのです。ですから血糖値の善し悪しに一喜一憂するだけでなく、合併症を予防したり、その早期発見に努めていきたいとも思っております。

また残念なことに、糖尿病は現代医学においては不治の病ともいえ、一度糖尿病と診断されれば、生涯に渡り付き合っていかなければならないのが現実です。ところが痛いとか苦しいといった自覚症状に乏しい糖尿病は、ともすると通院が面倒になり自己中断される患者さんが多いのです。そういった通院中断患者さんを減らすためにも、正しい糖尿病の知識の提供、通院が苦痛でなくなるような接遇、快適、清潔なクリニックでありたいと思います。

今後、このブログを通して、糖尿病の情報提供や様々な思いを書き記していきたいと思っています。

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SGLT-2阻害薬、低空飛行から抜け出せるか(記事)

 

【TREND】SGLT-2阻害薬、低空飛行から抜け出せるか  製薬企業は科学的データ積み重ねを( 日刊薬業 2015年2月12日 )
 SGLT-2阻害薬が低迷状態から抜け出せない。製薬企業の2015年3月期第3四半期決算によると、売上高を開示している4社の実績は発売当初からほとんど伸びず、実消化に結びついていない。長期処方解禁を今春に控え、あらためて戦略の練り直しを迫られている.


●伸びない売上高
  「新薬でこれほど低いシェアを見たことがない」。川崎医科大の加来浩平内科学特任教授は東京都内で開かれたセミナーで、糖尿病治療薬におけるSGLT-2 阻害薬の位置付けに対し、若干の憤りを込めてこう話した。昨年4月以降に発売された5製剤合計の処方シェアはわずか1~2%しかなく、薬効に対する評価が 「誤解されている」という。

 実際、第3四半期までの売上高は表の通りで、発売時点の出荷額からほとんど上積みされていない。業績非開示の外資系企業も同じだ。アステラス製薬の「スーグラ」だけは先行の利があってか33億円まで伸ばしたが、市場全体の活気のなさが数字からはっきりと分かる。

  大型化を期待した新規作用機序の新薬でありながらこうした状況が生まれたのは、スタート時点での“締め付け”が強すぎたからだ。医薬品医療機器総合機構が 安全性に関するモニタリングを求めたり、関連学会も高齢者への慎重投与などを要請した。昨年6月には日本糖尿病協会の「適正使用委員会」がレコメンデー ションを発表。死亡例を強調した副作用報道とも相まって、医療現場が使用を控える傾向に拍車が掛かったといわれる。

 これら一連の動きは、短期間に複数製品が発売されるため、過当競争による不適切な使用を招かないよう対策を講じたものだ。これに対応して製薬企業側も、従来にない綿密なPMSを実施することになった。

●長期処方解禁も、効果どこまで

  結果として予想外の低空飛行となったSGLT-2阻害薬だが、今年5月からは順次、長期処方が解禁される。通常の生活習慣病関連薬ならこれを機に市場拡大 に弾みがつくが、現在の医療現場の評価からその可能性は高くないかもしれない。加来氏も「発売時点でかけたブレーキが効きすぎた」とし、「長期処方解禁後 も処方が拡大するかどうか分からない。普及には時間がかかるのではないか」とみる。

 ただ、報告された副作用の発生頻度や内容は、想定の 範囲を超えていない。米国でも「インヴォカナ」(国内製品名「カナグル」)が専門医処方でトップレベルにあるなど、安全性への懸念が強いわけではない。国 内では厳格なPMSによる「レポーティング・バイアスがあるのではないか」(加来氏)と見られ、ネガティブな意識を一定期間で払拭できるかが今後の処方動 向を左右する一つの鍵にもなりそうだ。

●積極的な情報提供の必要性

 長期処方解禁後、各社はどんなプロモーションを展開 すればいいのか。加来氏は日刊薬業の取材に「製薬企業は科学的に(ベネフィットとリスクを)検証する義務がある」と話し、積極的な情報提供の必要性を示唆 した。憶測ではなくデータを積み重ねた上で、医療現場に適切な判断をしてもらうことが重要との認識からだ。処方に当たっては、脱水の原因になる浸透圧利尿 作用が服用後1~2週間で起こるため、「解禁後も(長期処方せずに)状態をみながら来院してもらう」方法もあるという。

 経口糖尿病治療 薬のトップシェアとなったDPP-4阻害薬は、今後もしばらく薬物治療の中心となるだろう。患者に対し詳細な説明が不要で使い勝手がよいだけに、その地位 は揺るぎそうにない。しかし、SGLT-2阻害薬には全ての薬剤と併用でき、体重減少や血圧低下効果などのメリットがある。それを最大限生かせるセグメン トも、決して少なくはない。(穴迫 励二)

1型糖尿病って?

日本IDDMネットワーク 1型糖尿病・1型IDDM

👆1型糖尿病について、患者さん向けの情報提供、ネットワーク、また1型糖尿病根治に向けた研究に対して基金の設立などを行っているNPOです。

一臨床医として、非常に感銘を受けたのが、昨年の冬から開始された、1型糖尿病発症間もない患者さんとその家族に対して、1型糖尿病に関する知識やtipsのつまった「希望のバッグ」を無償で届けようと言うプロジェクトです。実際、中高年発症の女性の1型糖尿病患者さんが、このバッグを受け取って非常に役に立ったと喜んでおりました。ただ、あまりの人気で現在品切れ状態のようで、準備が整い次第再会されるようです。

以下は、患者会向けの広報誌に載せた(私が)ものを転載しました。1型糖尿病が「治る」時代が早くくるといいですね。

(転載開始)

japan-iddm.net


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阪神タイガース岩田稔選手。高校2年生時に1型糖尿病を発症。1日4回インスリン注射をしながらも、プロ野球選手になった。公式戦で1勝するたびに10万円をIDDMネットワーク(1型糖尿病患者さん向けのNPO団体)に寄付している。

今回は、1型糖尿病について取り上げてみます。日本人の糖尿病の9割以上が「2型」糖尿病です。2型糖尿病は、典型的には遺伝的な素因を持った方が、中年以降、肥満や運動不足などの生活習慣の乱れから発症します。

では、「1型」糖尿病とは、❶どんな人が、❷どのくらい発症し、❸原因は何で、❹治療はどうするのでしょう?

❶どんな人が:日本での発症のピークは思春期にあり、10〜14歳が最も多いと言われています。小児糖尿病と呼ばれることもありますが、もちろん大人になってから発症される方もいます。

❷発症率:大体1年間あたり、10万人に1〜2人発症すると言われます。

❸原因:まだ完全には解明されていない部分がありますが、何らかのウイルス感染(風邪をひくのもウイルス感染です)をきっかけに、自分の体のリンパ球があやまって内乱を起こし、自分自身のインスリン工場、膵臓のランゲルハンス島B細胞、の大部分を破壊してしまうことで発病するようです。

❹治療:インスリン注射が原則です。現時点では、一生インスリン注射を続ける必要がありますが、iPS細胞などの技術の進歩で近い将来治る病気になるかもしれません。

ある日1型糖尿病を発症し、医師から「治らないから、一生インスリン注射が必要だよ」と宣告された際の患者さん、ご家族の精神的なショックは、想像するに余りあります。ただ、現在はインスリン製剤も良くなり(インスリンポンプを使用する事もあります)、良好な血糖コントロールを保てば、プロ野球選手にもJリーガーにもなれる時代になった事も事実なのですね。医療者ももっと勉強する必要を感じます。 

 

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